手术室标准沿革与新动态

来源:上海有盛净化科技有限公司  发布时间:2015-06-26  点击:

手术室标准沿革与新动态

 

本文从手术感染控制线索出发,简要地回顾了国内外手术室标准沿革,以及我国医院洁净手术部标准与规范编制的思路,并指出:最近国际上出现的感染控制新思路与相应技术措施,将会对手术室标准发展有较大影响。
   术后感染控制,一直是制约外科技术发展的主要因素。过去单纯依赖化学消毒与药物控制临床感染,不仅使耐药性菌株不断产生,而且使引起术后感染的主要致病菌,也发生了很大的变化。
   过去,外科感染主要是由链球菌和金黄色葡萄球菌引起的;现在,以前被认为非致病的类别,如绿脓肝菌和真菌,也逐渐成为了致病菌,因而加大了手术环境控制的难度。甚至连人体内的常驻菌,也开始导致感染、混合感染和二重感染。 
   目前,抗药菌株的唯一克星超强抗生素,即被称为人来对付顽固性耐药菌株的最后一道防线万古霉素,最近也被发现了耐药菌株而面临失效。
   20世纪60年代初,关节置换等深部手术取得了巨大进步,而控制术后感染,成为了相关手术成功的关键。
英国和美国采用空气净化控制术后感染,取得了很大成效。近年来的洁净技术发展,使外科手术几乎已无禁区。为了避免工业洁净技术的负面影响,各国都致力于发展手术环境的控制技术,并于20世纪70年代末80年代初,开始形成了相关的标准。 
   20世纪90年代,我国军队首先涉足手术室的现代化,于1994年颁布了《军队医院洁净手术部建筑技术规范》。1997年,我国开始着手编制医院洁净手术部标准和规范。
   当时,我国医院建设高潮刚刚兴起,尤其是三甲综合医院手术部急需改造,但国际上又无统一的标准,且各国的标准和分级差别很大,均不适合我国国情。由于缺乏适用的指导标准,和正确的引导措施,国内工程公司无据可依;一些涉外的工程公司,打着各自国家标准的旗号承接工程,结果导致了市场竞争无序和多国标准并行的局面。因此,当时急需制定适合我国国情的自有标准与规范。
   由于各国标准各有千秋,所以难以确定哪个国家的标准,可以作为我国标准的蓝本。笔者当时曾参与了考察美国、德国、英国和日本的相关指南与标准的一些调研工作,相关的4篇调研报告业已发表。 
   从相关调研报告可见,以前日本没有标准或指南,直到1989年,才有正式的《医院设计和管理指南》。该指南也是沿用工业洁净室的,来指导手术室设计。而且,在文献中看到的,也是洁净度级别与手术室挂钩的报导。日本1998年颁布了《医院设计和管理指南》修订稿,将净化技术更具体化了,在医院领域中提出了洁净度级别、定义和应用范围。 
   瑞士、英国、德国,则都以单一的菌浓为标准,重视技术措施(如空气过滤器级数、效率与换气次数等),不提及洁净度。 
   美国则一直认为,层流设施确能有效地降低高风险手术的术后感染率,但不宜普遍推广;认为室内悬浮菌,只有在下列情况下才对手术切口有显著影响:空气处理系统被污染;其他正在运行中的空气处理系统出现问题;高风险的特殊手术过程,如器官移植。 
   笔者认为,我国《医院洁净手术部建设标准》与《医院洁净手术部建筑技术规范》,基本吸取了这一思想,确立了以细菌浓度分级,以空气洁净度为保障措施,并一再强调:洁净度只是验收指标,菌浓才是运行指标。在当时,比较我国1994年出台的军标,这种做法是一个进步。 
   尽管上述欧洲国家的几个标准没提及洁净度,但它们规定的空气过滤器效率和换气次数,也就决定了相应级别的洁净度。在我国的现实条件下,如不用洁净度这个指标,那么过滤器质量及其安装的优劣,气流如何,都无法控制,而这对于确保手术室的环境质量是极其不利的。 
   事实上,洁净度是控制手术室设计与施工质量的一个有效指标,并非是给医院手术室建设加码。笔者认为,我国规范在当前技术和管理水平下,加一个洁净度级别是完全必要的。 
   以瑞士和英国为首的欧洲国家,已在医院领域积极推广净化技术。为降低造价与送风量,德国致力于推广低紊流度局部置换流的手术室送风技术,并将之写入了德国标准DIN1946?的第四部分医院空气处理系统,和DIN4799手术室送风系统·测试 
   我国依据这些标准与指南,以及我国国情,编写了自己的洁净手术部标准与规范。其基本内容与德国标准一致,但更加具体地规范了通过低紊流度的集中顶部送风,以实现局部置换流的做法。这一做法此前在我国已经出现过。 
   近年来,欧洲各国在不断的实践过程中,似乎接受了美国人的观点,重新认识到室内悬浮菌对手术部位感染作用,不如空调二次污染那么重要。于是,提高了对空调系统污染的重视。 
   21世纪初,德国、瑞士、奥地利3国医疗卫生协会起草了《医院卫生指南》,将之作为欧洲标准颁布。该文件特别指出:除了器官移植等要求严格无菌过程的手术外,不再明确地将空气作为外科术后感染的传播途径,并认为只有将空调系统看作送风污染源,才能彻底解决室内悬浮菌对术后感染的影响。 
   我国的洁净手术部规范,比上述欧洲几个国家的相关文件,更早地提出了湿度优先控制、最大限度地切断细菌来源(新风三级过滤)、防止空调系统微生物二次污染等要求。后来研发并已投入生产使用的手术室专用空调机组,也具有这种特点。所以我们的规范和产品,都是符合国际控制理念发展趋势的。 
   2003年,我国在修订国家标准《综合医院建筑技术规范》时,根据欧美手术感染控制理念的最新进展,提出了一般手术部的定义与技术措施,降低了末端过滤器的效率、送风量与正压控制的要求。这些都将更加有利于我国一般手术部的改造与建设。 
   2004年,日本颁布的《医院设计和管理指南》修订稿,也接受了欧美控制思路而做了较大的改动,除了级洁净区域外,级均降低了末端过滤器的效率和送风量的要求。这基本上是将欧美控制思路更加具体化了,并无多大的新意。 
   希望我国《医院洁净手术部建设标准》与《医院洁净手术部建筑技术规范》在进行修订的时候(如果此时有ISO国际标准颁布,恐将无条件等效采用),一定要将手术感染的先进控制理念与我国国情(例如室外空气污染重、管理水平有待提高等)有机地结合起来,使我国手术部的标准与规范进一步提高与完善。


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